terça-feira, 8 de outubro de 2019

Óleo sem dono

No dia 2 de setembro de 2019 foi noticiado que resíduos de óleo foram encontrados numa praia em João Pessoa. Ontem, dia 7 de outubro, trinta e cinco dias depois, a Presidência da República se manifestou, depois das manchas de óleo terem atingido o litoral brasileiro entre Bahia e Maranhão.
A extensão do litoral atingido é de 3.300 Km, equivalente a aproximadamente 45% do litoral brasileiro. Neste desastre sabemos, no momento, parte dos impactos, mas não sabemos as causas e não sabemos como o mesmo ainda evoluirá.

Vários gestores de risco, cada um na sua instância falharam. O comandante da embarcação que vazou o óleo errou, a Marinha do Brasil falhou ao demorar emitir um alerta e iniciar a resposta adequada, o IBAMA também falhou na detecção e na resposta. Entender o que aconteceu, onde houveram erros e saná-los é imperativo. Pela extensão este incidente deve ter tido início em águas internacionais, o que amplia o escopo e insere outros interlocutores.
No estágio em que estamos cabe gerenciar para que os impactos já existentes sejam mitigados, e que novos impactos sejam minimizados ou evitados.
O evento de risco já ocorreu, mas ainda há muito por fazer.  




terça-feira, 24 de setembro de 2019

Incêndio em Hospitais


Estamos em setembro de 2019, mais de dez pacientes morreram em consequência de um incêndio num hospital na Tijuca, Rio de Janeiro. Em novembro de 2018 pelo menos cinco pacientes morreram em decorrência de um incêndio num hospital na Barra da Tijuca, também no Rio de Janeiro.

Aparentemente, nenhuma das fatalidades foram decorrentes de queimaduras, ou seja, da ação direta do fogo. As mortes foram decorrentes da necessidade de cuidados excepcionais par parte de pacientes internados em UTIs que não tiveram a devida continuidade em decorrência do incêndio.
Um incêndio num prédio ocupado, durante o dia, denota que houve falha na identificação e no combate inicial. Aqui temos dois eventos problemáticos, a ocorrência do foco do incêndio e a falha no seu combate.
As consequências destes incêndios, dentre outras, foram o corte da energia elétrica que sustenta os equipamentos de uma UTI e a propagação de fumaça. Aqui temos outros dois eventos problemáticos.
Entender como estes eventos ocorreram possibilita a identificação de pontos onde houveram falhas na estrutura de segurança.
A exemplo do que ocorre na aviação, deve haver uma investigação independente da investigação criminal para entendimento do desastre e para a elaboração de recomendações para que eventos deste tipo não se repitam.
A troca de conhecimento entre diferentes industrias pode ser benéfica. A aeronáutica e a área de tecnologia de informações podem contribuir com exemplos e práticas que auxiliem os profissionais da área de saúde.
Um servidor hospedado num datacenter é cercado de segurança. Da mesma forma deve ser um paciente internado numa UTI. Uma sala-cofre é imune a 99% dos possíveis desastres, um CTI também deveria ser. Um acidente na aviação gera investigações para o aperfeiçoamento do transporte aéreo, assim também deve ser na área da saúde.

Acidentes em ambientes controlados e seguros não devem ocorrer e a sua repetição é inaceitável.mos em setembro de 2019, mais de dez pacientes morreram em consequência de um incêndio num hospital na Tijuca, Rio de Janeiro. Em novembro de 2018 pelo menos cinco pacientes morreram em decorrência de um incêndio num hospital na Barra da Tijuca, também no Rio de Janeiro.
Aparentemente, nenhuma das fatalidades foram decorrentes de queimaduras, ou seja, da ação direta do fogo. As mortes foram decorrentes da necessidade de cuidados excepcionais par parte de pacientes internados em UTIs que não tiveram a devida continuidade em decorrência do incêndio.
Um incêndio num prédio ocupado, durante o dia, denota que houve falha na identificação e no combate inicial. Aqui temos dois eventos problemáticos, a ocorrência do foco do incêndio e a falha no seu combate.
As consequências destes incêndios, dentre outras, foram o corte da energia elétrica que sustenta os equipamentos de uma UTI e a propagação de fumaça. Aqui temos outros dois eventos problemáticos.
Entender como estes eventos ocorreram possibilita a identificação de pontos onde houveram falhas na estrutura de segurança.
A exemplo do que ocorre na aviação, deve haver uma investigação independente da investigação criminal para entendimento do desastre e para a elaboração de recomendações para que eventos deste tipo não se repitam.
A troca de conhecimento entre diferentes industrias pode ser benéfica. A aeronáutica e a área de tecnologia de informações podem contribuir com exemplos e práticas que auxiliem os profissionais da área de saúde.
Um servidor hospedado num datacenter é cercado de segurança. Da mesma forma deve ser um paciente internado numa UTI. Uma sala-cofre é imune a 99% dos possíveis desastres, um CTI também deveria ser. Um acidente na aviação gera investigações para o aperfeiçoamento do transporte aéreo, assim também deve ser na área da saúde.
Acidentes em ambientes controlados e seguros não devem ocorrer e a sua repetição é inaceitável.

quarta-feira, 19 de junho de 2019

Uso do Bow Tie no Brasil para a Gestão de Risco

Veja o que a CGE Risk está falando sobre o uso do Bow Tie para gestão de risco no Brasil. => https://www.cgerisk.com/2019/04/bowtie-activity-increasing-in-brazil/

sexta-feira, 24 de maio de 2019

Curso: Gestão de Risco com o Bow Tie


Em junho de 2019 estaremos dando um curso sobre gestão de risco com o método Bow Tie no Inst. Brasileiro do Petróleo - IBP, no Rio de Janeiro.
Para maiores detalhes veja => https://www.unibp.com.br/cursos/gestao-de-risco-com-o-metodo-bow-tie/?utm_campaign=UnIBP_EMM&utm_medium=destaquebowtie&utm_source=bowtie

terça-feira, 4 de setembro de 2018

Livro: Gerenciamento de Risco - Método Bow Tie


A partir de hoje, a versão impressa do meu novo livro está disponível na Amazon.com. A versão e-book continua disponível na loja Kindle / Amazon.

Gerenciamento de Risco - Método Bow Tie


É um manual para orientar aqueles que estejam interessados na Gestão do Risco e na utilização do método Bow Tie.

quinta-feira, 8 de março de 2018

Crowd Dynamics na sala de Aula

Criamos na Universidade Veiga de Almeida - UVA um tópico especial para a Gestão de Riscos e Segurança em Grandes Eventos.

Esta semana os alunos estudaram e praticaram a dinâmica da multidão.

Conheceram as características físicas de um grupo de pessoas estáticas e em movimento, com várias densidades de ocupação do espaço.



segunda-feira, 19 de fevereiro de 2018

Método Bow Tie - Gestão de Riscos

O mestre e engenheiro de produção Fernando Saldanha transformou suas aulas de Gestão de Riscos num livro.


"Gerenciamento de Riscos: Método bow tie" é o resultado de anos de ensino na Universidade Veiga de Almeida - UVA e em outras instituições tais como Escola Superior de Inteligência - ESINT e AcadePol - RJ.
No formato Kindle, o livro está disponível na Amazon (www.amazon.com.br).