Curso de Análise de Risco com Bow Tie

No dia 29 de julho o IBP - Instituto Brasileiro de Petróleo (https://www.unibp.com.br/cursos/gestao-de-risco-com-o-metodo-bow-tie/) oferecerá um curso sobre metodologia BowTie de análise de risco.
Serei o professor.

#bowtie, #análisederisco, #gestaoderiscos

Planos de Continuidade de Negócios e Pandemia

Escrevi um pequeno artigo sobre planos de continuidade de negócios, considerando uma pandemia. Veja em https://www.linkedin.com/pulse/o-seu-plano-de-continuidade-responde-qualquer-tipo-saldanha-msc-

Quem é o responsável?

Um motorista avança um sinal vermelho num cruzamento e causa um acidente. Neste cruzamento não havia a presença de um “guarda de trânsito”.

A ausência do fiscal neste cruzamento altera a culpa do motorista? Não.

A ausência do “guarda” gera uma culpa pelo acidente para o poder executivo? Não.

O desabamento do prédio, construído regularmente, como ocorrido em Recife ou o colapso da barragem de Brumadinho são desastres de responsabilidade dos gestores privado. O estado tem suas falhas e seus erros. Mas coloca-los como corresponsáveis não contribui para reduzir os riscos de desastres existentes, muito pelo contrário, ajuda a dividir responsabilidades, auxiliando que os culpados não sejam efetivamente condenados. O exemplo do acidente no cruzamento ajuda entender esta lógica.

Edificações irregulares cuja construção e permanência tenha sido tolerada caracterizam um erro do poder público, em especial porque estas construções não possuem “responsáveis formais”.  Neste caso a ausência do “guarda fiscalizador” gera uma responsabilidade.

Associar o desabamento de uma construção regularizada a uma falha de fiscalização é atribuir uma capacidade, tanto qualitativa quanto quantitativa, ao poder público que ele é incapaz de possuir. Atribuir esta responsabilidade ao poder público interessa apenas ao verdadeiro dono do “risco” pois estará turvando sua responsabilidade.

Desastres de grandes proporções geram grande cobertura midiática, isto faz com que os termos utilizados e os comentários sejam feitos com a devida cautela e atenção para que equívocos conceituais relativos a gestão de risco não sejam cometidos.

Um ponto fundamental e de rápido entendimento é que a gestão de riscos se inicia pela adequada identificação do evento de risco que se deseja gerencia. Um evento de risco tem que ter um gestor e um gestor somente tem capacidade de tratar um risco que seja de sua competência.

Gerenciar riscos de outros é perda de energia, desperdício de recursos e um equívoco metodológico.

Terreirão do Samba Seguro

Está sendo publicado nos jornais de hoje, 10 de outubro de 2019, que a RioTur reassumiu a administração do Terreirão do Samba e o Sr. Milton Cunha será o curador do espaço. Na semana que vem será feita uma licitação seleção de patrocinadores para a obtenção de recursos destinados às melhorias no local.

O que fez o Terreirão ficar interditado não foi sua agenda de eventos e sim sua precária infraestrutura e organização que resultaram na morte de uma jovem. Pelo que foi informado pela mídia o Terreirão não atendia aos requisitos mínimos de segurança necessários para seu uso e não tinha aval do Corpo de Bombeiros.

Nesta nova fase, espera-se que as instalações estejam corretas e que o Corpo de Bombeiros inspecione e autorize o funcionamento. Mas esta liberação não é um atestado de segurança permanente.

A segurança de um evento começa pela utilização de uma instalação segura, que cumpra os requisitos legais necessários, mas isto não é tudo. O dia-a-dia, ou hora-a-hora, do evento precisa de uma gestão que tenha conhecimento técnico de gestão de eventos, incluindo a gestão de conforto e segurança dos usuários das suas instalações. Isto não é garantido pelo laudo do Corpo de Bombeiros. Isto é garantido por gestores e técnicos capacitados e com conhecimentos de segurança em eventos.

É necessário conhecimento técnico para se oferecer um evento seguro e é necessário conhecimento técnico para saber onde se erra e onde se acerta.

Sem conhecimento será feito sempre “mais do mesmo”, e a ausência de acidentes necessariamente não significa uma gestão correta e segura, podendo ser simplesmente uma decisão do acaso.

Óleo sem dono

No dia 2 de setembro de 2019 foi noticiado que resíduos de óleo foram encontrados numa praia em João Pessoa. Ontem, dia 7 de outubro, trinta e cinco dias depois, a Presidência da República se manifestou, depois das manchas de óleo terem atingido o litoral brasileiro entre Bahia e Maranhão.

A extensão do litoral atingido é de 3.300 Km, equivalente a aproximadamente 45% do litoral brasileiro. Neste desastre sabemos, no momento, parte dos impactos, mas não sabemos as causas e não sabemos como o mesmo ainda evoluirá.

Vários gestores de risco, cada um na sua instância falharam. O comandante da embarcação que vazou o óleo errou, a Marinha do Brasil falhou ao demorar emitir um alerta e iniciar a resposta adequada, o IBAMA também falhou na detecção e na resposta. Entender o que aconteceu, onde houveram erros e saná-los é imperativo. Pela extensão este incidente deve ter tido início em águas internacionais, o que amplia o escopo e insere outros interlocutores.

No estágio em que estamos cabe gerenciar para que os impactos já existentes sejam mitigados, e que novos impactos sejam minimizados ou evitados.

O evento de risco já ocorreu, mas ainda há muito por fazer.  

Incêndio em Hospitais

Estamos em setembro de 2019, mais de dez pacientes morreram em consequência de um incêndio num hospital na Tijuca, Rio de Janeiro. Em novembro de 2018 pelo menos cinco pacientes morreram em decorrência de um incêndio num hospital na Barra da Tijuca, também no Rio de Janeiro.

Aparentemente, nenhuma das fatalidades foram decorrentes de queimaduras, ou seja, da ação direta do fogo. As mortes foram decorrentes da necessidade de cuidados excepcionais par parte de pacientes internados em UTIs que não tiveram a devida continuidade em decorrência do incêndio.

Um incêndio num prédio ocupado, durante o dia, denota que houve falha na identificação e no combate inicial. Aqui temos dois eventos problemáticos, a ocorrência do foco do incêndio e a falha no seu combate.

As consequências destes incêndios, dentre outras, foram o corte da energia elétrica que sustenta os equipamentos de uma UTI e a propagação de fumaça. Aqui temos outros dois eventos problemáticos.

Entender como estes eventos ocorreram possibilita a identificação de pontos onde houveram falhas na estrutura de segurança.

A exemplo do que ocorre na aviação, deve haver uma investigação independente da investigação criminal para entendimento do desastre e para a elaboração de recomendações para que eventos deste tipo não se repitam.

A troca de conhecimento entre diferentes industrias pode ser benéfica. A aeronáutica e a área de tecnologia de informações podem contribuir com exemplos e práticas que auxiliem os profissionais da área de saúde.

Um servidor hospedado num datacenter é cercado de segurança. Da mesma forma deve ser um paciente internado numa UTI. Uma sala-cofre é imune a 99% dos possíveis desastres, um CTI também deveria ser. Um acidente na aviação gera investigações para o aperfeiçoamento do transporte aéreo, assim também deve ser na área da saúde.

Acidentes em ambientes controlados e seguros não devem ocorrer e a sua repetição é inaceitável.mos em setembro de 2019, mais de dez pacientes morreram em consequência de um incêndio num hospital na Tijuca, Rio de Janeiro. Em novembro de 2018 pelo menos cinco pacientes morreram em decorrência de um incêndio num hospital na Barra da Tijuca, também no Rio de Janeiro.

Aparentemente, nenhuma das fatalidades foram decorrentes de queimaduras, ou seja, da ação direta do fogo. As mortes foram decorrentes da necessidade de cuidados excepcionais par parte de pacientes internados em UTIs que não tiveram a devida continuidade em decorrência do incêndio.

Um incêndio num prédio ocupado, durante o dia, denota que houve falha na identificação e no combate inicial. Aqui temos dois eventos problemáticos, a ocorrência do foco do incêndio e a falha no seu combate.

As consequências destes incêndios, dentre outras, foram o corte da energia elétrica que sustenta os equipamentos de uma UTI e a propagação de fumaça. Aqui temos outros dois eventos problemáticos.

Entender como estes eventos ocorreram possibilita a identificação de pontos onde houveram falhas na estrutura de segurança.

A exemplo do que ocorre na aviação, deve haver uma investigação independente da investigação criminal para entendimento do desastre e para a elaboração de recomendações para que eventos deste tipo não se repitam.

A troca de conhecimento entre diferentes industrias pode ser benéfica. A aeronáutica e a área de tecnologia de informações podem contribuir com exemplos e práticas que auxiliem os profissionais da área de saúde.

Um servidor hospedado num datacenter é cercado de segurança. Da mesma forma deve ser um paciente internado numa UTI. Uma sala-cofre é imune a 99% dos possíveis desastres, um CTI também deveria ser. Um acidente na aviação gera investigações para o aperfeiçoamento do transporte aéreo, assim também deve ser na área da saúde.

Acidentes em ambientes controlados e seguros não devem ocorrer e a sua repetição é inaceitável.

Uso do Bow Tie no Brasil para a Gestão de Risco

Veja o que a CGE Risk está falando sobre o uso do Bow Tie para gestão de risco no Brasil. => https://www.cgerisk.com/2019/04/bowtie-activity-increasing-in-brazil/